* DECLARO RESPONSABLEMENTE que los datos expuestos en esta solicitud son verdaderos, cumpliendo con los requisitos para el ejercicio del derecho de acceso a la información clínica solicitada, acreditado por la documentación proporcionada. De acuerdo con lo dispuesto en la Ley del Estado 41/2002, de 14 de noviembre, y el Decreto 51/2019 del Principado de Asturias, por el que se regulan la historia clínica y otra documentación clínica, SOLICITO COPIA DE LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA INDICADA EN LA SOLICITUD

Le informamos que los datos personales aportados a través del presente formulario serán empleados a la exclusiva finalidad de atender correctamente su solicitud de acceso a documentación clínica, con base de legitimación en el cumplimiento de la obligación legal que corresponde a Fundación Hospital de Jove en virtud establecido en el artículo 18 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, artículo 19 del Decreto 51/2019, de 21 de junio, por el que se regulan la historia clínica y otra documentación clínica, artículo 15 del Reglamento General de Protección de Datos y 13 de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de protección de datos y garantía de derechos digitales. Como consecuencia de la correcta atención de su solicitud y en atención a su consideración como prestador de servicio podrán acceder a sus datos de carácter personal nuestro Delegado de Protección de Datos. Asimismo, sus datos podrán ser comunicados a la de Red Sanitaria Pública siempre que sea pertinente para atender su solicitud. No se prevén transferencias internacionales de sus datos personales. Los datos personales aportados a través de la solicitud, así como esta en sí misma y la documentación generada a partir de ella, serán conservados durante el plazo de 3 años a partir de que finalice la tramitación de su solicitud, procediéndose posteriormente a su destrucción empleando técnicas que impidan la recuperación de la información. Como titular de los datos podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, oposición, supresión, portabilidad y limitación, dirigiéndose por escrito a nuestro domicilio social o a través del correo electrónico dpo.legal@hospitaldejove.com, acreditando debidamente su titularidad e incorporando fotocopia del DNI o documento legalmente equivalente. Asimismo, le informamos que tiene derecho a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos.